Covid-19感染拡大状況下での応用行動分析学的支援サービス継続に関する意思決定

新型コロナウイルスの感染者が急増する状況で、必要とする人に応用行動分析学的な支援サービス（以下、ABAサービス）を提供する実践家は、支援を継続すべきか否かについて難しい意思決定を迫られる場面があります。この意思決定が難しいのは、さまざまな条件を考慮しつつ、対面での支援を継続することで生じる感染リスクと、支援を中断することで生じる対象者の不利益を天秤にかけなくてはならないからです。この難しさに対処するために、2020年にBehavior Analysis in Practice 誌上で意思決定の枠組みが提案され、議論が行われました。本稿ではそれらについて簡単に紹介します。（なお、意思決定の前提となる倫理規定として、日本行動分析学会 (2020) の倫理綱領や、Behavior Analyst Certification Board (2020) のガイドラインを参照してください。）
以下で紹介する意思決定の枠組みは、日本の実践家がこれまでに行った意思決定の正誤を判定するためのものではありません。また、今後の意思決定に際して必ずしもそのまま使えるものでもありません。その理由の第１は、それらの意思決定枠組みには米国でのABAサービスに関する事情が強く影響していることです。特に、米国では行動分析士（The Board Certified Behavior AnalystR）をはじめとする資格が確立されていることや、自閉症スペクトラム症をもつ人を対象としたABAサービスに健康保険が適用されたり、そのサービスを提供する実践家がエッセンシャルワーカーとみなされる場合があるといった事情は日本とは大きく異なります。第２の理由は、感染拡大防止に関する政府や地方自治体の方針や、それらの社会での受け止められ方も米国と日本とでは異なる可能性があることです。第３の理由は、ABAサービスを継続すべきか否かの判断には、個別のケースの事情が強く影響することです。そのため、以下の意思決定枠組みは、これまで行った意思決定においてどのような要因を考慮したかを振り返ったり、今後必要となるかもしれない意思決定で考慮すべき要因を整理したりする際の手がかりの１つとして捉えてください。

Cox, Plavnick, & Brodhead (2020) は、米国の一部の州では自閉症スペクトラム症をもつ人にABAサービスを提供する実践家がエッセンシャルワーカーとみなされていることに触れ、そのような一律の見方の危険性を指摘しつつ、図１に示すような意思決定枠組みを提案しました。しかし、この枠組みには批判もあり（後述）、Colombo, Wallace, & Taylor (2020) は図２のような別の意思決定枠組みを提案しています。以下では４つの点についてこれらの枠組みを比較しつつ議論しますが、全般的には、Cox et al. (2020) はサービスの中断や遠隔支援への移行を優先し、Colombo et al. (2020) は継続を優先する枠組みを提案しています。なお、Cox et al. (2020) は新型コロナウイルスの感染拡大を念頭においた意思決定枠組みを提案しているのに対し、Colombo et al. (2020) はそれ以外の危機的状況（自然災害など）も考慮した枠組みを提案しています。

第１に、Cox et al. (2020) の枠組みでは、ABAサービスを受けるクライアント、その親、または後見人がサービスの継続を求めたか否かが最初の判断の分岐点になっており、これを文字通りに捉えれば、継続が明示的に求められなければ自動的にサービスの中断を決めるように見えます。この点についてはLeBlanc, Lazo-Pearson, Pollard, & Unumb (2020) が批判しており、ABAサービスの提供者がクライアントらと相談せず一方的にサービスの中断を決められるかのような枠組みになっている問題を指摘しています。常識的に考えれば、Cox et al. (2020) も実践家が一方的にサービスを中断できると考えていたわけではないでしょうが（もしそうだとすれば、行動分析士の倫理規定に反します）、クライアントらの意思は考慮すべき重要な要因の１つであり、それを尊重する過程を明示的に組み込んだ枠組みにしたほうがよいのは確かでしょう。他方、Colombo et al. (2020) は、事前にクライアントらと相談する過程を意思決定枠組みに入れてはいないものの、クライアントらがサービスの継続に同意していることが意思決定枠組みの前提であると本文の中で述べています。なお、LeBlanc et al. (2020) は、Cox et al. (2020) のようにサービスの中断 を優先する枠組みを採用すると、社会からABAサービスは必要不可欠ではないものと捉えられる恐れがあることを指摘し、Colombo et al. (2020) の枠組みを支持しています。

第２に、サービスを継続する場合、Cox et al. (2020) は「最も重要なサービスを直接対面せずに継続できる」ならば遠隔支援に移行する枠組みを提案しているのに対し、Colombo et al. (2020) は「もとの環境設定でサービスを維持できる」ならば対面であってもサービスを継続する枠組みを提案しています。言い換えると、行政等から対面場面の回避などを求められておらず、対面での支援が可能な場合に、Cox et al. (2020) の枠組みでは可能ならば積極的に遠隔支援に移行するのに対し、Colombo et al. (2020) の枠組みでは対面での支援を継続することになります。これらのどちらが良いかは、対面で支援を継続した場合の感染リスクの大きさや、遠隔支援がどの程度有効であるかに依存するでしょう。
実際には具体的な支援内容に基づいて支援の有効性や感染リスクを見積もることになるはずです（Cox et al. (2020) も本文の中ではケースごとに検討することの重要性を強調しています）。そのような局面でより良い意思決定ができるように、感染防御に関する知識が必要なのはもちろんですが、今後は対面での支援と遠隔支援を比較したエビデンスの蓄積が求められます。また、当然ながら、支援者が遠隔支援の技術を獲得したり、スーパーバイズを受けたりできる体制が整っている必要もあります。

第３に、クライアントに行動上の問題があって、対面での支援を中断すると本人や周囲の人に害が及ぶ可能性が大きい場合の扱いも、２つの意思決定枠組みの間で異なっています。Cox et al. (2020) は、対面での支援を継続した場合の感染リスクについて関係者全員で情報共有した上で、それでも全員が継続に同意する場合に対面での支援を継続するように提案しています。他方、Colombo et al. (2020) の枠組みはすでに関係者が支援の継続に同意していることを前提としているため、感染リスクがあっても対面での支援を継続するのが望ましい場合には、継続に必要な解決策を特定するよう提案しています（「特別なサービス」の段階）。このように、対面での支援を継続するリスクと中断するリスクが両 方とも大きい場合の意思決定は最も難しいと思われますが、いずれにしてもインフォームド・コンセントが必要となるので、まずはすべてのリスクについて関係者間で情報共有することになるはずです。また、どちらの意思決定枠組みでも具体的には述べられていませんが、支援を継続する場合には感染を防ぐための移動方法や、防護具の使用、可能ならばワクチンの優先的な接種などを検討することになるはずです。逆に、少なくとも一部の関係者が支援継続に同意しないため中断せざるを得ない場合には、それによって生じるリスクを低減する行動的支援以外の方法も検討することになるかもしれません。

第４に、意思決定枠組みの残りの部分では、いずれの枠組みでもアセスメントや評価を繰り返しながら遠隔支援を実施し、以前通りの支援を再開する可能性を探ることが提案されています。この部分に関しては、Colombo et al. (2020) が詳しく構造化した手順を提案しており、参考になります。
以上のように、新型コロナウイルスへの感染が拡大しているような危機的状況でABAサービスを継続すべきか否かの意思決定では、どのような要因を重視して、どのようなリスクを優先的に排除するかによって手順に揺れがあります。また、そもそも考慮すべき要因が多く、意思決定の手順が複雑になります。もしかしたら、上記の意思決定枠組みでは言及されなかった要因について考慮に入れる必要に迫られた実践家もいるかもしれません。今後、新型コロナウイルス感染の再拡大やその他の危機的状況によってABAサービスの継続に関する意思決定が必要になる可能性を考えると、意思決定に関する経験の蓄積や情報共有、また意思決定の際に選べる選択肢（遠隔支援など）の拡充が求められます。

引用文献
Behavior Analyst Certification Board. (2020, June 10). Ethics guidance for ABA providers during COVID-19 pandemic. Retrieved from https://www.bacb.com/ethics-guidancefor-aba-providers-during- covid-19-pandemic-2/
Colombo, R. A., Wallace, M., & Taylor, R. (2020). An essential service decision model for ABA providers during crisis. Behavior Analysis in Practice, 13, 306-311.
Cox, D. J., Plavnick, J. B., & Brodhead, M. T. (2020). A proposed process for risk mitigation during the COVID-19 pandemic. Behavior Analysis in Practice, 13, 299-305.
LeBlanc, L. A., Lazo-Pearson, J. F., Pollard, J. S. & Unumb, L. S. (2020). The role of compassion and ethics in decision making regarding access to applied behavior analysis services during the COVID-19 crisis: A response to Cox, Plavnick, and Brodhead. Behavior Analysis in Practice, 13, 604-608.
日本行動分析学会 (2020, 8月28日). 一般社団法人日本行動分析学会倫理綱領 https://j-aba.jp/ethics/rinrikoryo.pdf より入手
文責：石井拓（和歌山県立医科大学）
協力：村井佳比子（神戸学院大学）・福田実奈（北海道医療大学）

遠隔通信で倫理的に応用行動分析学（ABA）のサービスを提供するためのチェックリスト

Baumes, Ĉolić, & Araiba (2020)によると、遠隔通信を使った応用行動分析学のサービス提供に特化した倫理規定は、行動分析家認定委員会（Behavior Analyst Certification Board）でも定められていません。そこでこの著者等は、遠隔でのサービス提供に関係する３つのガイドラインを比較し、それに基づいて倫理的な基準に沿って遠隔でABAのサービスを提供するためのチェックリストを作成しました。もとになったガイドラインは、アメリカ心理学会の遠隔心理学実践のためのガイドライン（Guidelines for the Practice of Telepsychology）、アメリカ小児科学会の小児科遠隔医療実施要領（Operating Procedures for Pediatric Telehealth）、そして、全米ソーシャルワーカー協会のソーシャルワーク実践に関する技術規格（Standards for Technology in Social Work Practice）です。作成されたチェックリストは当該の論文のAppendixに掲載されています。以下で、このチェックリストを翻訳して紹介します。
このチェックリストは米国での現状に合わせて作成されたものですので、日本の現状には合わない部分があります。また、あくまでも当該論文の著者らが提案しているものに過ぎず、公的に認められたものではありませんので、もちろん日本の行動分析家に対してもこのチェックリストが拘束力をもつわけではありません。それでもこのチェックリストを紹介するのは、日本で行動分析学に基づいた支援を提供する実践家が遠隔での支援提供を選択肢としてもっておくのはおそらく望ましいと考えられ、それを可能にする体制を作るには何が必要かを議論するための一助となると考えたからです。今回の新型コロナウイルス感染拡大を受けて遠隔での支援提供を検討された実践家の皆さまに参考にしていただければ幸いです。

引用文献
Baumes, A., Ĉolić, M., & Araiba, S. (2020). Comparison of telehealth-related ethics and guidelines and a checklist for ethical decision making in the midst of the COVID-19 pandemic. Behavior Analysis in Practice, 13, 736-747.